Abrechnung der Betreuungs- und Entlastungsleistung SGB XI

Wir dokumentieren alle erbrachten Leistungen auf einem Leistungsnachweis, welcher von Ihnen bei unseren Besuchen unterschrieben wird. Sie können bei uns ebenfalls eine Abtretungserklärung unterschreiben, sodass wir direkt mit der Pflegekasse abrechnen dürfen. Den Leistungsnachweis reichen wir dann bei Ihrer Pflegekasse ein und Sie brauchen sich um nichts mehr kümmern.

Beantragung eines Pflegegrades

Sie können einen Antrag auf Vergabe eines Pflegegrades formlos schriftlich stellen. In der Regel sollte ein Angehöriger bei Ihrer Krankenkasse bzw. Pflegekasse diesen Antrag beauftragen. Oft reicht auch ein einfacher Anruf aus. 

Sie bekommen ein Formular der Pflegekasse postalisch zugeschickt, welches ausgefüllt und unterschrieben werden muss. Bitte senden Sie dieses Formular zeitnah zurück, damit ein persönlicher Begutachtungstermin in Ihrem Zuhause abgestimmt werden kann. Bei gesetzlich Krankenversicherten meldet sich ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Als privat Versicherte/r kommt MEDICPROOF zu Ihnen und führt eine persönliche Pflegebegutachtung durch. 

Bei einer gravierenden Änderung Ihres Gesundheitszustandes kann jederzeit eine neue Begutachtung beauftragt werden, damit Ihr Pflegegrad adäquat angepasst werden kann. 

Generell ist eine erneute Begutachtung nach 6 Monaten sinnvoll.

Kriterien bei der Vergabe von Pflegegraden

Sechs Kriterien beeinflussen bei der Begutachtung die Bestimmung eines Pflegegrades:

1. Mobilität (10%)

Körperliche Beweglichkeit, Fortbewegen innerhalb der Wohnung, des Wohnbereichs oder Treppensteigen

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (7,5%)

Verstehen und Sprechen, Orientierung zu Ort und Zeit, Sachverhalte begreifen, Risiken erkennen, andere Menschen im Gespräch verstehen

3. Verhaltensweisen und psychische Probleme (7,5%)

Zum Beispiel Unruhe in der Nacht, Abwehr pflegerischer Maßnahmen; Ängste und Aggressionen, die für den Betroffenen selbst und andere belastend sind

4. Selbstversorgung (40%)

Zum Beispiel selbständiges Waschen und Anziehen, Essen und Trinken; selbständige Benutzung der Toilette

5. Krankheits- und therapiebedingte Anforderungen (20%)

Zum Beispiel die Fähigkeiten, Medikamente selbst einnehmen zu können; Blutzuckermessungen selbst durchführen und deuten zu können; gut mit einer Prothese oder einem Rollator zurechtzukommen; selbständige Arztbesuche

6. Soziale Kontakte und Alltagsleben (15%)

Zum Beispiel den Tagesablauf selbständig gestalten zu können; mit anderen Menschen in direkten Kontakt zu treten oder Gesprächskreise ohne fremde Hilfe aufsuchen zu können

Die Prozentangaben geben die Gewichtung der Einzelkriterien an den Gesamtpunkten an.

Es gibt noch weitere Unterkriterien, welche mit Punkten bewertet werden. 

Pflegegrade, Bedeutung, Punktzahl bei der Vergabe

Pflegegrad 1                       12,5  –  <  27 Punkte
geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 2                       27  –  <  47,5 Punkte
erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 3                       47,5  –  <  70 Punkte
schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 4                       70  –  <  90 Punkte
schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 5                       90  –  100 Punkte
schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit

mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung

Pflegegeld

Mit dem Tag der Antragstellung wird das Pflegegeld gewährt und rückwirkend ausgezahlt.

Die Höhe des Pflegegeldes für jeden einzelnen Pflegegrad finden Sie in unserer obigen Übersicht der Pflegeleistungen.

Entlastungsleistungen (§45 b SGB XI)

Schon mit Pflegegrad 1 haben Sie Anspruch auf den Entlastungsbetrag i.H.v. 125 € monatlich. Diesen Betrag können Sie jeden Monat für Betreuungs- und Entlastungsleistungen nutzen. Der Entlastungsbetrag ist bei allen Pflegraden identisch und muss bei der Pflegekasse nicht gesondert beantragt werden. Falls Sie den Betrag einen Monat nicht genutzt haben sollten, wird dieser als Guthaben angesammelt und kann nachträglich für diese Leistungen genutzt werden. Am 30.06. eines Jahres verfällt jedoch das nicht genutzte Guthaben aus dem Vorjahr. Eine Auszahlung des Guthabens ist nicht möglich und ist immer an eine Leistung gebunden.

Sie können den Entlastungsbetrag für alle unsere Einzel- und Gruppenangebote in Anspruch nehmen. 

Erbringung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Unser geschultes und qualifiziertes Personal darf diese Leistungen erbringen. Hierbei spricht man von niedrigschwelligen und haushaltsnahen Betreuungsleistungen. Zudem haben wir auch Fachkräfte in unserem Unternehmen, welche diese Leistungen überwachen und erbringen.

Verhinderungspflege (§39 SGB XI)

Die Verhinderungspflege ist eine weitere Leistung der Pflegeversicherung im haüslichen Bereich und kann ab Pflegegrad 2 in Anspruch genommen werden, wenn dieser seit mindestens 6 Monaten vorliegt.

Wenn Ihre pflegende Person verhindert ist und Sie für einen gewissen Zeitraum nicht versorgen kann, können Sie die Verhinderungspflege in Anspruch nehmen. Nun haben Sie die Möglichkeit eine Pflegevertretung zu nutzen. Die Pflegevertretung kann durch unser Unternehmen im Rahmen der Betreuungsleistung angefordert werden. Somit wird sichergestellt, dass die pflegebedürftige Person in ihrer gewohnten Umgebung bleiben kann. Diese Leistungen können stundenweise oder vollständig am Stück abgerufen werden.

Hierzu muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Die Pflegekasse übernimmt die anfallenden Kosten für die Ersatzpflege für maximal 6 Wochen und einen gesamten Betrag bis 1612 € p.a..

Kombination aus Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege

Wenn Sie die Kurzzeitpflege nicht in Anspruch genommen haben und die Voraussetzungen für die Verhinderungspflege erfüllt sind, kann ein Anteil des Ersatzpflegegeldes genutzt werden. Dies bedeutet, dass Sie den jährlichen Betrag aus der Kurzzeitpflege i.H.v. 1774 € umwandeln können. Somit haben Sie eine erhöhte Verhinderungspflege von 2418 € p.a., welche Sie bei uns für Betreuungsleistungen nutzen können.

Umwidmung von Pflegesachleistungen

Ab Pflegegrad 2 ist es möglich, seine Pflegesachleistungen bis zu maximal 40 % in Entlastungs- und Betreuungsleistungen umzuwandeln. Dies wird dann benötigt, wenn man einen erhöhten Bedarf an diesen Leistungen hat. Hierfür ist ein Antrag bei der Pflegekasse notwendig. Jedoch wird auch das Pflegegeld um den identischen Prozentsatz gekürzt. Natürlich kann man auch weniger als 40 % umwidmen.

Welcher Betrag für Pflegesachleistungen bei der maximalen Umwidmung von 40 %  genutzt werden kann und wie der Anteil des Pflegegeldes sinkt, können Sie im oberen Schaubild für jeden Pflegegrad sehen.

Pflegehilfsmittel

Ab Pflegegrad 1 können zusätzliche Pflegehilfsmittel i.H.v. 40 € monatlich beantragt werden, welche zum Verbrauch gedacht sind.

Zu den Pflegehilfsmitteln zählen Hygieneprodukte zur einmaligen Nutzung wie beispielsweise

• Händedesinfektion
• Flächendesinfektion
• Einmalhandschuhe 
• Mundschutz
• FFP2-Masken
• Schutzschürzen
• Bettschutzeinlagen

Diese Hilfsmittel können Sie auch mit uns beantragen und individuell zusammenstellen lassen. Das Careset wird auf Wunsch zu Ihnen oder zu uns gesendet. 

Hausnotruf

Das Hausnotrufsystem gehört zu den Pflegehilfsmitteln.

Ab Pflegegrad 1 können Sie ein Hausnotrufsystem bestellen und die Kosten für die Installation und die monatlichen Gebühren werden von der Pflegekasse subventioniert oder sogar vollständig übernommen.

Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes

Bereits ab Pflegegrad 1 zahlt Ihnen die Pflegeversicherung einen Betrag in Höhe von 4000 € für bauliche Veränderungen oder eine entsprechende Ausstattung des Wohnumfeldes, um die häusliche Pflege zu erleichtern und die Selbstständigkeit zu fördern.

Bitte schildern Sie im Antrag den konkreten Anlass der Maßnahme und die Verbesserung des Wohnumfeldes. Es ist wichtig, dass die Veränderung des Wohnumfeldes für die Pflegekasse sinnvoll und notwendig erscheint.

Dies ist eine Erläuterung der folgenden Tabelle „Übersicht der Pflegeleistungen“. Hierbei übernehmen wir keine Gewähr für die Richtigkeit und Vollständigkeit. Gerne erklären wir Ihnen die Leistungen der Pflegeversicherung in einem persönlichen Gespräch und unterstützen Sie bei den vorgenannten bürokratischen Hürden.